Efficiency and functionality of an internal purchaser-provider model in public specialized health care services

Abstract

There is an increasing demand to find solutions for improving cost-efficiency in health care. The demand for services continues to increase and there is a need to control the increasing resource requirements. Market-oriented organization models and management methods have been seen as one way to address the challenge and as an alternative to traditional hierarchical organization models in health care. Researchers highlight the importance of investigating how different kinds of changes actually impact the organizations’ ability to be more efficient. This master’s thesis focuses on researching the efficiency of internal purchaser-provider model in producing public specialized health care. Internal purchaser-provider means splitting up the support functions such as laboratory or meal services as their own entities within the organizations. The core services are produced by hospital areas that buy the needed support services from these internal producers.

This research investigated the Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS) in years 2004-2014 as an empiric case study. Employees who had central role in the change process throughout the ten years were interviewed. Also written material was analyzed such as annual reports to support the conclusions. Furthermore, a university hospital benchmark analysis was conducted related to the costs of medical support functions. The research was structured by CIMO-model. CIMO –model helps to investigate how in certain Context (C) certain Intervention (I) creates a Mechanism (M) that produces certain Outcome (O). To understand the academic background, a literature review was conducted about the special characteristics of health care as professional public service, the dynamics of organizational change and the purchaser-provider model in general.

This research suggests that internal purchaser-provider model helps a traditional hierarchical public organization to specialize and differentiate its service production. Furthermore, it helps to evolve entrepreneurship mindset inside the organization and develop cost awareness. Differentiation of the functions creates scale benefits and helps to fulfill the increased demand of services.

The original cost-efficiency and operational improvement targets were achieved to a great extent. Despite this positive outcome, the model arises negative connotations within organization mostly because the lack of target setting for purchaser side. The challenge of internal purchaser-provider model is that integration of services can suffer and transaction costs increase when functions are differentiated. At the same time as providers developed their operations, purchaser did not develop at the same rate. Impaired readiness to utilize the model emerged - purchasers did not actively define the services or analyze the costs. The budgeting process did not seem to serve as a useful facilitation tool for the relationship between purchaser and provider. Moreover, it seemed to even increase challenges for creating functioning quasi-markets.

The findings of this research indicate that to prevent sub-optimization defining shared targets and metrics for success is vital when differentiating functions. The research suggests that internal purchaser-provider model serves as a way for public hierarchical organization to differentiate its functions and develop its operations to increase efficiency and achieve scale benefits. The findings also indicate that the model can be utilized as a sort of development phase to increase readiness to do subcontracting. Alternatively, model can be utilized as an intermediate phase for changing the organization culture towards more entrepreneurship oriented direction.

Terveydenhuollon palvelutuotannon tehostamiseen etsitään jatkuvasti uusia vaihtoehtoisia ratkaisuja. Palveluiden kokonaiskysyntä kasvaa ja käytettävissä olevien resurssien määrää ei voi kasvattaa hallitsemattomasti. Ratkaisua haasteeseen on etsitty muun muassa tuomalla perinteisesti hierarkkisiin terveydenhuollon toimintarakenteisiin markkinaehtoisten toimijoiden organisaatiomalleja ja johtamistapoja. Tutkijoiden mukaan on kuitenkin epäselvää, miten erilaiset muutokset todella vaikuttavat organisaatioiden kykyyn tuottaa palveluja tehokkaammin. Tutkimusta kaivataan erilaisten toimintamallien vaikutuksesta erilaisissa tilanteissa. Tässä diplomityössä tutkitaan sisäisen tilaaja-tuottajamallin tehokkuutta julkisten erikoissairaanhoitopalveluiden tuotannossa. Sisäisellä tilaaja-tuottajamallilla tarkoitetaan tukifunktioiden, kuten laboratorio- tai ruokapalveluiden erottamista omiksi kokonaisuuksikseen organisaation sisällä. Ydinpalvelua tuottavat sairaanhoitoalueet, tilaajat, ostavat palvelunsa näiltä sisäisiltä tuottajilta.

Tutkimus toteutettiin empiirisenä tapaustutkimuksena, jonka kohteena oli Helsingin- ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri (HUS) vuosina 2004–2014. Tutkimuksessa haastateltiin avainhenkilöitä muutosprosessin eri vaiheista kymmenen vuoden ajalta. Johtopäätösten tekemisen tukena hyödynnettiin lisäksi kirjallista aineistoa kuten tilinpäätöksiä. Tutkimuksen tueksi tehtiin lisäksi vertailu yliopistosairaaloiden välisistä sairaanhoidollisten tukipalvelujen kustannuksista. Tutkimus jäsenneltiin CIMO-mallin mukaan. CIMO-mallissa tutkitaan, miten tietyissä olosuhteissa (Context) tietyt toimenpiteet (Intervention) aiheuttavat tapahtumien sarjan, mekanismin (Mechanism), josta seuraa tietty lopputulos (Outcome). Tutkimuksen taustaksi laadittiin kirjallisuuskatsaus, jossa tarkastellaan terveydenhuollon erityispiirteitä julkisena asiantuntijapalveluna, organisaatiomuutoksien dynamiikkaa sekä sisäistä tilaaja-tuottajamallia yleisesti.

Tutkimus antaa viitteitä siitä, että sisäinen tilaaja-tuottajamalli auttaa perinteisesti hierarkkisesti järjestäytynyttä julkista terveydenhuollon toimijaa erikoistamaan ja eriyttämään palveluntuotantoaan, tuomaan sisäistä yrittäjyyttä organisaation sisälle ja kehittämään kustannustietoisuutta. Toimintojen eriyttäminen luo skaala- ja keskittymisetuja vastaten edelleen palvelutuotannon kysyntään.

Mallille alun perin asetetut kustannustehokkuuden luomiseen ja toiminnan kehittämiseen liittyvät tavoitteet kyettiin suurissa määrin saavuttamaan. Tavoitteiden toteutumisesta huolimatta malliin ei silti oltu tyytyväisiä, mikä johtui ostajapuolen unohtamisesta tavoitteiden asettamisessa. Sisäisen tilaaja-tuottajamallin haasteena on, että toimintoja eriytettäessä toimintojen integraatio voi kärsiä ja transaktiokustannukset nousta. Samaan aikaan kun tuottajat kehittivät omaa toimintaansa, ostajat eivät kyenneet kehittämään omaa organisaatiotaan samassa suhteessa. Syntyi eräänlainen osaamisepätasapaino, jossa ostajat eivät aktiivisesti määritelleet haluamiaan palveluita eivätkä analysoineet kustannuksia. Tilaajien ja tuottajien välisen suhteen ohjaamisessa käytettävä budjetointiprosessi ei edesauttanut toiminnan suunnittelua toivotulla tavalla ja jopa lisäsi haasteita toimivan näennäismarkkinan syntymiselle.

Tämän tutkimuksen löydökset osoittavat, että toimintoja eriytettäessä yhteisen tavoitteen määrittelyn tärkeys korostuu ja tätä varten on hyvä kehittää yhteiset, yli organisaatiorajojen ulottuvat onnistumista kuvaavat mittarit. Tutkimus antaa viitteitä siitä, että sisäinen tilaaja-tuottajamalli on toimiva tapa auttaa perinteistä hierarkkista organisaatiota eriyttämään toimintojaan sekä kehittämään toimintaansa operatiivisen kyvykkyyden paranemiseksi, kustannustietoisuuden lisäämiseksi ja skaalaetujen tuomiseksi. Löydökset viittaavat myös siihen, että mallia voidaan hyödyntää myös eräänä kehitysvaiheena toimintojen ulkoistamisen opettelussa. Vaihtoehtoisesti mallia voidaan hyödyntää välivaiheena sisäisen organisaatiokulttuurin muuttamisessa yrittäjämäisempään suuntaan.