Turvallisuustapahtumien raportoinnista saatavan tiedon hyödyntäminen turvallisuuskriittisen organisaation oppimisessa

Abstract

In aviation and other safety-critical lines of business regulations stipulate the activities of organizations. European Aviation Safety Association (EASA) requires of all actors safety management, the focal element of which is reporting on safety event. This thesis has been made on the safety events of Finavia, more particularly the development of their deviation and observation reporting system (PHI-system). This study set to find out, what were the opinions of the reporting employees on the availability of the system, feedback on reports made and the utilization of the information sent through the PHI-system. In addition the study aimed at finding out, how a safety-critical organization can learn from the information gathered through event reporting. The study dealt safety management in the light of the new safety concept, resilience. The framework of reference in organizational learning was learning by experience-based tacit-explicit knowledge interaction, double-loop learning and the learning cycle of the organization. The study was carried out by a questionnaire sent to the reporting staff. The staff responsible for reporting consisted of air traffic controllers and the airport maintenance staff. The study detected, that the maintenance staff found reporting more troublesome than the air traffic controllers, and also thought more often that the air traffic controllers that reporting might lead to discrimination. This study brought out, that the feedback received to reports made is inadequate in the opinion of the staff. It would seem that this is why the motivation to reporting has not been strong enough as to organizational learning. The reporters expressed a wish to see the effects of their reports in the activities of the organization more clearly and wished also to receive more extensive grounds for non-action, if their reports had not been acted on. The study results emphasized the importance of feedback in event reporting considering organizational learning. The feedback should in the opinion of the respondents to be multifaceted, interactive and take every staff group into consideration in distributing the information. This would enable the emergence of mental models within the organization and give positive affirmation to the adoption of good practices according to the new safety concept, resilience.

Ilmailualalla ja muilla turvallisuuskriittisillä aloilla säädökset määrittelevät organisaatioiden toimintaa. Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) edellyttää toimijoilta turvallisuudenhallintaa, jonka keskeinen elementti on turvallisuustapahtumista raportoiminen. Tämä diplomityö koskee Finavian turvallisuustapahtumista raportointia, eli poikkeama- ja havaintoilmoitusjärjestelmän (PHI-järjestelmä) kehittämistä. Tässä työssä selvitettiin, mikä on raportoijan näkemys PHI-järjestelmän käyttämisestä. raportista saatavasta palautteesta sekä PHI-tiedon hyväksikäyttämisestä. Lisäksi selvitettiin, miten turvallisuuskriittinen organisaatio voi oppia tapahtumaraportoinnista saatavan tiedon avulla. Tutkimuksessa käsiteltiin turvallisuudenhallintaa uuden turvallisuuskäsityksen, eli resilienssin. valossa. Organisaation oppimisen viitekehyksinä käytettiin kokemustiedosta ja täsmätiedosta oppimista. kyseenalaistamalla syntyvää oppimista sekä organisaation oppimiskehää. Tutkimus toteutettiin raportoijille kohdistetun kyselyn avulla. Raportoijaksi määriteltiin lennonjohtajat sekä lentoaseman kunnossapidon työntekijät. Tutkimuksessa havaittiin. että kunnossapidon työntekijät pitivät raportin tekemistä vaivalloisempana kuin lennonjohtajat. ja kokivat todennäköisemmin kuin lennonjohtajat. että raportointi johtaisi syrjintään. Tässä tutkimuksessa selvisi, että palaute tehtyihin raportteihin on raportin tekijöiden mielestä riittämätöntä. Näyttäisi että tämän vuoksi motivaatio raportin tekemiselle ei ole riittävän vahva organisaation oppimisen kannalta. Raportoijat toivoivat näkevänsä raporttinsa vaikutuksen organisaatiossa paremmin ja toivoivat kattavampia perusteluja, jos raportoijan toivomiin toimenpiteisiin ei ryhdytä. Tutkimuksessa korostui palautteen merkitys tapahtumaraportoinnissa organisaation oppimisen kannalta. Palautteen tulisi tutkimuksen perusteella olla monipuolista, interaktiivista ja eri työntekijäryhmät huomioon ottavaa tiedon jakamista. Näin yhteisten mentaalimallien on mahdollista syntyä organisaatiossa ja vahvistaa positiivisesti hyviä käytäntöjä uuden turvallisuuskäsityksen mukaisesti.